Диабетические товары ӏ Dexcom Omnipod Medtronic

Очень интересная статья, совершенно по-новому предлагающая взглянуть на некоторые устойчивые термины и понятия.

По материалам: Н.Новоселова (Diabet Connect)

Обычно считают, что феномен Сомоджи развивается при падении сахара крови в ночное время (во время сна) и потому не замечается больным; это ночное падение сахара крови запускает в организме защитные механизмы регуляции сахара крови, в частности в кровь выбрасываются антагонисты инсулина (контринсулярные гормоны), что приводит к резкому повышению сахара в утренние часы (постгипогликемическая гипергликемия или ПГГ).

Нельзя исключить, что результаты работ Майкла Сомоджи (Шомодьи - так вернее) были неправильно поняты.

Разберем феномен Сомоджи подробнее.

В статье Сомоджи, написанной им в 1959 году, он рассказывает о пяти пациентах с неконтролируемым СД, которые проходили лечение в его отделении в период с 1935 по 1938 годы. Данные пациенты на момент поступления были в очень тяжелом состоянии, они имели ежедневные гипогликемии с потерей сознания, частые госпитализации по поводу диабетических кетоацидозов, не могли работать, обслуживать себя, и считались безнадежными, пока за их лечение не взялся М.Сомоджи и его команда.
Напомним, что в 1930-е годы существовал только короткий инсулин, первый инсулин длительного действия появился в конце 1930-х годов, пациенты из статьи М.Сомоджи велись на инсулине короткого действия. Его вводили 2 или 3 раза в день, причем дозы инсулина были фиксированные и значительно превышали те, что мы используем сейчас. На момент начала исследования пациенты получали от 66 до 110 ЕД инсулина в сутки. Также в то время в лечении сахарного диабета широко использовалась низкоуглеводная диета. Людям с сахарным диабетом рекомендовалось есть 100 грамм углеводов в сутки. (Именно М.Сомоджи сказал, что людям с сахарным диабетом на инсулинотерапии, напротив, нужна диета с нормальным содержанием углеводов).

А теперь представьте, что будет, если ввести 30-50 ЕД короткого инсулина, а съесть примерно на 3 ХЕ.
Сахар обвалится катастрофически.

Сомоджи пишет:

- Через 4 часа после введения инсулина у пациентов отмечались симптомы гипогликемии, и резко падал уровень глюкозы в моче. После таких периодов отсутствия глюкозы в моче возникала глюкозурия (появлялась глюкоза в моче), которая постепенно нарастала до следующей дозы инсулина и в течение 2-х часов после нее.

Таким образом, М.Сомоджи и его команда выявили, что между гипогликемией и последующей гипергликемией есть причинно-следственная связь, и, с целью предотвращения гипогликемий, снизили в несколько раз дозировки инсулина своим пациентам.

После чего они увидели, что в дни без падения сахаров у пациентов уровень глюкозы в моче оставался низким. Но также были дни, когда глюкозурия (выделение глюкозы с мочой) сохранялась, и не было периодов отсутствия или снижения уровня глюкозы в моче. Тогда М.Сомоджи предположил, что после легких гипогликемий (когда нет снижения уровня глюкозы в моче или симптомов гипогликемии), в том числе и возникших в ночное время, тоже может быть гипергликемия.
Обратите внимание, что в статье Сомоджи речь идет об уровне глюкозы в МОЧЕ, не в крови, в то время просто технически было невозможно массово определять глюкозу крови.
Сейчас понятно, что уровень глюкозы в моче меняется медленнее, чем в крови, и он показывает средний уровень глюкозы за несколько предыдущих часов.
И М.Сомоджи прекрасно это понимал, но общее улучшение самочувствия пациентов после значительного снижения доз инсулина, отсутствие у них гипогликемий с потерей сознания, диабетических кетоацидозов, привели его к мысли, что тяжелое состояние данных людей с диабетом было вызвано ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКОЙ ИНСУЛИНА. Впервые он об этом сказал на заседании медицинского общества в Сент-Луисе в 1938 году. Многих врачей заинтересовал доклад М.Сомоджи, и они стали применять на практике новый подход в лечении пациентов с неконтролируемым лабильным сахарным диабетом, снижать им дозировки инсулина, на фоне чего увидели значительное снижение общей глюкозурии (уровня глюкозы в моче) и улучшение самочувствия своих пациентов.

В качестве причины постгипогликемической гипергликемии М.Сомоджи назвал действие контринсулярных гормонов, которые выбрасываются в кровь в ответ на стресс для организма - гипогликемию. У пациентов из исследования уровень гормонов не оценивался. Данное предположение было сделано на основе других исследований, а именно экспериментов на животных и добровольцах, которым вводили инсулин.
Все исследования феномена Сомоджи, кроме самой работы М.Сомоджи, о которой написано выше, анализируют уровень глюкозы НОЧЬЮ, хотя утверждение М.Сомоджи «гипогликемия порождает гипергликемию» относится ко ВСЕМ гипогликемиям и ночным, и дневным.

Дальнейшие исследования феномена Сомоджи.

Одним из первых интересных исследований феномена Сомоджи стала работа Эдвина Гейла, опубликованная в 1979-1980 годах (Э.Гейл – известный профессор из Великобритании, с 2003 по 2010 годы он был главным редактором журнала Европейской ассоциации по изучению диабета). Гейл отметил, что уровень глюкозы крови поднялся после ночной гипогликемии только у людей с низким уровнем активного инсулина в крови, то есть у которых закончил действовать инсулин, и не было никакой связи гипергликемии с ответом контринсулярных гормонов. В дальнейшем, в целом ряде клинических исследований (C.Havlin и P.Cryer, 1987г.), в том числе в исследованиях с использованием непрерывного мониторирования уровня глюкозы (T. Hoi-Hansen и соавт. 2005г., L. Guillod и соавт. 2007г., P. Choudhary и соавт. 2013г., S. Mitsuishi и соавт. 2015г.), было показано, что нет связи ночных гипогликемий с гипергликемией натощак (феноменом Сомоджи), однако прослеживалась связь ночных гипогликемий с низким уровнем глюкозы натощак. Более того, P. Choudhary и соавт. утверждают, что уровень глюкозы крови натощак <5,0 ммоль/л с вероятностью 94% говорит о гипогликемии в предыдущую ночь.

ВЫВОД: доказательная медицина говорит о том, что гипергликемия натощак не связана с выбросом гормонов стресса в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию. Что после пропущенной ночью гипогликемии, вероятнее всего, будет низкий уровень глюкозы крови натощак. Обратите внимание, что речь идет о ночной гипогликемии, когда человек находится в состоянии сна, если человек в этот момент бодрствует, то возможный выброс контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию не отрицается.

Просто вспомните, видя высокий уровень глюкозы натощак, что, возможно, феномена Сомоджи не существует, его исследования были неверно истолкованы.
Попробуйте последовательно исключить другие причины гипергликемии натощак.